Бердянська міська рада - офіційний сайт

Практика розслідування.

Нещасний випадок на виробництві внаслідок порушення вимог безпеки під час експлуатації обладнання.

      Відповідно до пункту 7 Порядку розслідування та ведення обліку нещасних випадків, професійних захворювань і аварій на виробництві, затвердженого постановою  КМУ від 30.11.2011р. №1232 (далі Порядок №1232), нещасні випадки під час виконання трудових обов‘язків,  які привели до втрати працівником працездатності на один робочий  день чи більше, а також настанні смерті працівника під час виконання ним трудових (посадових обов’язків) , підлягають розслідуванню.

       Основним видом діяльності підприємства N є: постачання інших готових страв, діяльність ресторанів, надання послуг мобільного харчування.

      Середньосписочна чисельність працівників - 11 осіб. Режим роботи однозмінний з 09 години 00 хвилин до 18 години 00 хвилин із перервою на обід з 13 години 00 хвилин до 14 години 00 хвилин.

         Підприємство  N згідно договору оренди використовує приміщення їдальні «Баклан». Їдальня розташована по вулиці 8 березня. Місцем нещасного випадку є цех приготування гарячих страв їдальні «Баклан» (далі гарячий цех). Розміри гарячого цеху (5.27х5.18х2.2)м, стіни цегляні, стеля з залізобетонних плит, поверхня підлоги з плитки. Освітлення цеху -  природне через вікна, на стелі світильники, освітлення відповідає СНиП ІІ-4-79. "Естественное и искуственное освещение".  Безпосереднім місцем травмування є місце підключення рукава без металорукова  подачі води до печі.  

        Аналогічних нещасних випадків на  підприємстві N - не було.

Обставини нещасного випадку, встановлені комісією  з  розслідування.

         15 серпня о 06 годині 00 хвилин Ф, директор підприємства N, з боку вулиці 8 березня  та з боку провулку Танкістів, відчинив двері їдальні «Баклан». Він зайшов у приміщення їдальні та увімкнув усі вмикачі подачі напруги до устаткування, оглянув обладнання в приміщенні їдальні. Під час огляду печі «ROSSELLA» він побачив, що рукав I подання води від фільтру до печі не надійно закріплений. Далі Ф вмикачами BM40-63 відключив подачу електричного струму на піч та 4-х камфорну плиту. Він демонтував рукав I, та як зразок забрав с собою для купівлі на ринку. На печі Ф  встановив аркуш с написом не вмикати.

            О 07 годині 00 хвилин Ф в приміщенні обслуговування відвідувачів їдальні «Баклан», провів інструктаж з охорони праці присутнім вантажнику М ,    кухарям З, Д, Ч, Р с відміткою в журналі інструктажу з охорони праці. Під час інструктажу, Ф повідомив присутніх про несправність печі, та зазначив присутнім, що на ній працювати не можна.

            О 07 годині 10 хвилин Ф видав завдання М  підготувати місця для товару в складі, після чого на автомашині поїхав на закупівлю товару. О 08 годині 40 хвилин Ф з боку провулку Панфіловців установив автомашину з товаром біля  дверей їдальні , та доручив М  забезпечити перенесення продуктів харчування з автомашини до приміщення складу. М в цей час покликав Ч,  разом  з яким перенесли продукти харчування з машини до складу.        

            О 08 годині 47 хвилин М  повідомив  Ф  про те, що продукти вивантажені та можна  на автомашині від’їжджати.

            О 08 годині 50 хвилин М знаходився у цеху приготування гарячих страв біля східного боку печі «ROSSELLA»  та виконував дії з ремонту цієї печі.  Присутні у цьому цеху кухар Ч, працював в цей час стоячи біля вікна IV та кухар Р працювала стоячи у вікна – I. Ч  та Р на дії М уваги не звернули.

            О 09 годині 00 хвилин Ч та Р почули звук падіння та побачили, що тіло М, похилено у лівий бік, він лежав на підлозі, обличам до поверхні підлоги, лівою рукою він тримався за ніжку стола, на якому стояла піч, його тіло трусило, обличчя почервоніло. Ч вимкнув усі вмикачі струму у цеху приготування гарячих страв та приміщенні їдальні, та  звернувся до Д,  з проханням викликати швидку допомогу. В цей час Р почала кричати та кликати на допомогу.

        О 09 годині 01 хвилин Ф  крокував до цеху приготування гарячих страв, почув крик з цеху та побачив,  що М  лежить біля печі, поруч правої руки на підлозі розвідний ключ, лівої -  сантехнічний ключ, дріт заземлення до печі не підключений, розташований на поверхні підлоги, рукав в металорукові I  був  підключений  до фільтру подачі води, та один бік рукава в металорукові I розташований на поверхні підлоги до печі не підключений.  Коли з’явився  цей рукав в металорукові I  на підприємстві, працівники не бачили. Д   по телефону викликала швидку допомогу. Ф  та Ч надавали М  першу медичну допомогу.

            О 09 годині 25 хвилин прибулі медичні працівники, оглянули потерпілого М  та зафіксували смерть на місці нещасного випадку, викликали працівників правоохоронних органів.

В ході розслідування обставин нещасного випадку на виробництві комісією також встановлено:

            1. Самопочуття, вантажника М підприємства N перед початком роботи і в процесі виконання робіт було задовільним, на свій стан здоров'я потерпілий не скаржився, конфліктних ситуацій з працівниками у нього не було.

            2. М  працював тільки в одну зміну, до наднормових робіт не залучався.

            3. На момент нещасного випадку піч «ROSSELLA», виготовлена в 2013 році в Італії, була технічно справна та підключена згідно інструкції з користування.

            4. На підставі Листа Запорізького обласного бюро судово-медичної експертизи смерть М настала від ураження технічною електрикою (Т75.4) (W85). При судово-токсилогічному дослідженні крові із трупа М не знайдено етилового, метилового, пропілових, бутилових, амілових алкоголей.

            5. Під час виконання роботи з ремонтування печі на М впливав небезпечний фізичний фактор, рівень напруги в електричній мережі, замикання якого пройшло по тілу людини (небезпечний виробничий фактор пункт п.1.01.01 ГОСТ 12.0.003-74* небезпечні і шкідливі виробничі фактори). Шкідливий виробничий фактор не впливав».

            6. Директор підприємства N  Ф не організував безпечну експлуатацію електроустановок: не забезпечив  організацію і  безпечне  виконання робіт з обслуговування  печі  «ROSSELLA» відповідно до вимог чинних нормативних документів; не призначив  відповідального  за  справний  стан  і безпечну експлуатацію  електрогосподарства; не забезпечив перевірку  знань  працівників  у встановлені строки   згідно « Правил безпечної експлуатації електроустановок споживачів» НПАОП 40.1 – 1.21 – 98. Не виконав організаційні заходи, що до безпеки працівників під час роботи, а саме: перебування на робочому місці огороджень,  знаків  і  плакатів  безпеки, запірних пристроїв протягом робочої зміни, чим, не виконав свої посадові обов’язки та порушив НПАОП 40.1 – 1.21 – 98 Правил безпечної експлуатації електроустановок споживачів, затверджених Міністерством праці та соціальної політики України Комітет по нагляду за охороною праці наказ N 4 від 09.01.98, зареєстровано в Міністерстві юстиції України 10 лютого 1998 р. за N 93/2533 пунктів 1.3.1; 3.2.7   та Закон України " Про охорону праці" ст.13.

            7. Вантажник підприємства N  М не дбав про особисту безпеку, під час обслуговування електроустановок, ремонтував обладнання підвищеної небезпеки -   електричну піч «ROSSELLA», не маючи відповідної групу з електробезпеки, навчання та інструктажу з «Правил безпечної експлуатації електроустановок споживачів», виконував роботу, яка не є його трудовим обов’язком та яку йому не доручав роботодавець, чим не виконав вимогу «Інструкції з охороні праці для вантажника», затверджену директором підприємства N  пункт 1.9.5; «Посадову інструкцію вантажника» затверджену директором підприємства N  Розділ 6 абзац  3 та Закон України «Про охорону праці» ст.14.

Висновки комісії  зі спеціального  розслідування нещасного випадку.

   Оскільки М, вантажник підприємства N  виконував трудові обов’язки за режимом роботи підприємства, на території підприємства, виконував дії, (ремонтував піч «ROSSELLA») в інтересах підприємства на якому працює, та на нього впливав небезпечний виробничий фактор в процесі виконання робіт, та на підставі підпунктів 1; 2 та 7 пункту 15 "Порядку проведення розслідування і ведення обліку нещасних випадків, професійних захворювань і аварій на виробництві" затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 30 листопада 2011 роки №1232, нещасний випадок з М визнано таким, що пов'язаний з виробництвом і на нього скласти акт за формою Н-1.

   Розслідував нещасний випадок, комісія дійшла висновку, що особами, дії або бездіяльність, яких привели до нещасного випадку, є: вантажник підприємства N  та директор підприємства.           Відносно Ф -  директора підприємства N  , дії якого або бездіяльність привели до нещасного випадку, посадовою особою Держгірпромнагляду  України у Запорізькій області складено протокол про притягнення його до адміністративної відповідальності.

 

Заходи щодо усунення причин настання подібного нещасного випадку.

-  Заборонити експлуатацію та ремонт обладнання не у відповідності до вимог експлуатаційної документації та «Правил безпечної експлуатації електроустановок споживачів»

- Заборонити робітникам виконання робіт без проведення інструктажу по професії та виду виконуваних робіт та при відсутності відповідної групи з електробезпеки, навчання з охорони праці

- Провести позаплановий інструктаж усьому персоналу підприємства, в об'ємі інструкцій з охорони праці по професіях і видах виконуваних робіт

- Провести навчання і перевірку знань з питань охорони праці директору Провести навчання і перевірку знань з питань охорони праці директору підприємства N 

Страхові виплати внаслідок нещасного випадку.

   Члени комісії зі спеціального розслідування зустрілися з членами сім’ї потерпілого М, розглянули питання відносно рішення соціальних проблем, що виникли внаслідок нещасного випадку, а також роз'яснили їх права відповідно до чинного законодавства.     

      Після оформлення необхідних документів відділенням Фонду були проведені виплати рідним потерпілого згідно Законодавства України.

Практика розслідування.